“Stabilire dei criteri, coerenti con i principi etici e con quelli professionali, che possano supportare il medico, qualora si trovi di fronte a scelte tragiche, dovute allo squilibrio tra necessità e risorse disponibili. E che possano garantire comunque al paziente i suoi diritti: dargli la certezza che non sarà abbandonato, ma sarà preso in carico con gli strumenti possibili, appropriati e proporzionati”. Torna sotto altre forme, questa volta con parole pesate e condivise da più sigle di Associazioni dei medici, e con molto cautela, – in caso di numeri fuori controllo e carenza di posti, personale e strumenti -, lo spettro di chi sottoporre a cure e chi no.
E, soprattutto, a chi va data la responsabilità di questa decisione che i medici per motivi etici e professionali non possono assumere.
Si ricorderà che la questione così delicata sul piano etico e difficile da pensare e attuare sul piano pratico, che nell’aprile scorso nella fase acuta della Pandemia emersero dei documenti e delle prese di posizioni che suscitarono polemiche ed apprensioni, in quanto la Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva, fece presente che il dilemma di chi curate e seguire si era fatto drammaticamente reale. Oggi la questione si ripropone ma si evitano polemiche tra associazioni di categoria, così due sigle rilevanti nel mondo ospedaliero la Siaarti e Fnomceo, hanno sottoscritto un documento comune per dare indicazioni condivise, e in linea con il Codice deontologico, ai medici italiani. Ossia lo “stabilire dei criteri, coerenti con i principi etici e con quelli professionali, che possano supportare il medico, qualora si trovi di fronte a scelte tragiche”.
Ad elaborare il documento una commissione mista composta per la Fnomceo da Claudio Buccelli, Gianfranco Iadecola, Marco Ioppi (Componenti CDN), Guido Marinoni (Componente Comitato Centrale), Roberto Monaco (Segretario FNOMCeO), Pierantonio Muzzetto (Coordinatore Consulta Deontologica Nazionale) e per la Siaarti da Alberto Giannini (componente Comitato Etico Siaarti), Giuseppe Gristina (componente Comitato Etico Siaarti), Davide Mazzon (componente Comitato Etico Siaarti), Luigi Riccioni (Responsabile Comitato Etico Siaarti), Marco Vergano (Coordinatore Gruppo di Studio di Bioetica Siaarti). Questo il testo, che rilancia con chiarezza gli interrogativi verso a chi andranno attribuite le responsabilità organizzative e programmatiche.
“La pandemia da SARS-COV-2 ha portato a un costante aumento del numero di pazienti con necessità di un supporto vitale respiratorio prolungato per insufficienza respiratoria acuta da polmonite interstiziale”, illustrano la Fnomceo e la Siaarti “Infatti, nonostante le misure adottate per garantire a chiunque un trattamento adeguato (aumento massimale di tutte le risorse intensive e creazione di reti per il trasferimento inter-ospedaliero di pazienti), nelle aree più colpite si è reso necessario procedere a una allocazione delle risorse attraverso criteri di triage basati sul principio etico di giustizia distributiva”.
La prima questione che i medici pongono sono i “criteri di accesso” alle cure e a tutti gli interventi necessari.
“I criteri d’accesso ai trattamenti intensivi e sub-intensivi che si basano prioritariamente su principi di appropriatezza clinica e proporzionalità delle cure verso il singolo paziente, devono rispondere anche ad esigenze di giustizia distributiva e di equa allocazione delle risorse sanitarie disponibili. L’accesso alle cure, indipendentemente dalle risorse e dalla garanzia dell’appropriatezza clinica, deve fondarsi sul ragionamento che è alla base del giudizio clinico, sulla proporzionalità e sulla adeguatezza delle cure secondo il Codice deontologico, in relazione al bilancio fra costi/benefici di ogni pratica clinica, commisurata agli esiti prevedibili di salute”. Il nodo, che appare simile alla emergenza di marzo, è la carenza di risorse. Un problema che innesca valutazioni etiche che i medici della Fnomceo e Siaarti rilanciano ai loro interlocutori: Ministero, Asl, direttori generali, al Comitato tecnico e scientifico, all’Istituto superiore di sanità.
“Nelle situazioni emergenziali il medico finalizza l’uso ottimale delle risorse alla salvaguardia della sicurezza, dell’efficacia e dell’umanizzazione delle cure evitando ogni discriminazione. Il medico”, si ricorda nel documento, “deve altresì espletare ogni azione possibile per ottenere le necessarie risorse aggiuntive soprattutto in relazione ai trattamenti intensivi e sub intensivi. Nel caso in cui lo squilibrio tra necessità e risorse disponibili persista, è data precedenza per l’accesso ai trattamenti intensivi a chi potrà ottenere grazie ad essi un concreto, accettabile e duraturo beneficio. A tale fine si applicano criteri rigorosi, espliciti, concorrenti e integrati, valutati sempre caso per caso, quali: la gravità del quadro clinico, le comorbilità, lo stato funzionale pregresso, l’impatto sulla persona dei potenziali effetti collaterali delle cure intensive, la conoscenza di espressioni di volontà precedenti nonché la stessa età biologica, la quale non può mai assumere carattere prevalente”. Per i medici il diritto alle cure per tutti deve rimanere un principe cardine.
“Coloro che non sono trattabili in modo intensivo, ovvero non sono eleggibili ad un trattamento intensivo a causa dell’improbabilità d’ottenere concreti, accettabili e duraturi benefici clinici, sono comunque presi in carico”, fanno presente i medici, “prestando loro le cure appropriate e proporzionate di cui vi sia disponibilità. Il diritto individuale all’eguale accesso alle cure sanitarie deve rimanere il cardine della protezione che lo Stato è tenuto a fornire e che i Medici hanno il dovere di garantire quale principio deontologico indissolubile. Il ricorso selettivo a criteri che valgano a legittimare differenziate modalità di cura è da considerarsi esclusivamente in stato di assoluta necessità (emergenza/urgenza indifferibile in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili). Il ricorso a tali criteri non può essere inteso come il diniego del principio non negoziabile dell’uguaglianza di valori di ogni essere umano. Sono garantiti quali criteri di scelta sotto il profilo deontologico e professionale: il rispetto, la tutela della dignità e della salute della persona, la proporzionalità e l’adeguatezza delle cure, l’equità d’accesso, il criterio di beneficialità, l’età e/o le altre situazioni di vulnerabilità. Tali criteri di scelta non possono essere utilizzati separatamente”.
Fnomceo e Siaarti, nel loro documento entrano nel merito anche di situazioni limite.
“L’impossibilità di erogare un determinato trattamento sanitario in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili”, osservano i medici, “non può seguire l’abbandono terapeutico dovendo il medico sempre provvedere, in considerazione della sua posizione di garanzia, a porre in atto le valutazioni e l’assistenza necessaria affinché l’eventuale progressione della patologia risulti il meno dolorosa possibile e soprattutto sia salvaguardata la dignità della persona, mediante un sostegno idoneo ad alleviarne le sofferenze fisiche, psichiche e spirituali”. A conclusione del documento energie una preoccupazione costante e condivisa dai medici, ossia quella di una “falla” nel complesso della organizzazione e programmazione. Non è da poco questa sottolineatura in quanto l’emergenza Covid ha fatto emergere più di una contraddizione nei vari passaggi organizzativi e anche di indicazioni sanitarie. A parlare di questo aspetto è Roberto Monaco, segretario della Fnomceo, “Quello che vorrei che uscisse con chiarezza è che noi medici ci siamo fatti carico di problemi che sono in realtà legati a un contesto organizzativo. Noi medici non abbiamo paura della crisi, perché siamo abituati a lavorare in emergenza. E non temiamo la responsabilità, perché è nostro compito fare scelte condivise col paziente, nel rispetto delle nostre competenze, dei suoi diritti e dei principi del Codice deontologico. Abbiamo paura di tutte quelle falle nell’organizzazione e nella programmazione che possono esplodere durante una crisi”.
“Prima di ogni altra considerazione, dunque, dobbiamo fare di tutto perché il medico non sia costretto a queste scelte”, prosegue Monaco, “Dobbiamo aumentare i posti letto, i respiratori; dobbiamo aumentare il personale per gestirli, partendo dalla formazione. Se poi scelta deve esserci, abbiamo fatto in modo che non sia una scelta dettata dal momento ma condivisa, supportata dai principi del Codice deontologico, della Costituzione, e rispettosa del malato e della Professione medica. Il Codice Deontologico, infatti, è il faro che i professionisti seguono sempre, nel mare calmo come nella tempesta. E non è statico, ma dinamico, materia viva, così da poter accendere la sua luce laddove ce ne sia bisogno”. Una nota di preoccupazione si avverte anche nelle parole della presidente Siaarti Flavia Petrini, e gli anestesisti-rianimatori componenti della Commissione paritetica che ha messo a punto il documento.
“Lo scenario in cui ci siamo trovati a marzo sta purtroppo tornando”, osservano Petrini, e gli anestesisti-rianimatori componenti della Commissione paritetica, “con un’intensità e una durata ancora non quantificabili. La pressione sul sistema sanitario è già alta e potrebbe generare presto nuove situazioni di squilibrio. I medici anestesisti-rianimatori sono tra i sanitari maggiormente impegnati, in Italia come negli altri Paesi, nelle cure per i pazienti colpiti dal virus Sars-Cov-2. È un lavoro complesso e impegnativo. La scarsità di risorse prodotta dalla pandemia ci coinvolge in modo particolare anche nelle difficili scelte per individuare le persone che possono realmente beneficiare delle cure intensive. Abbiamo fatto e stiamo facendo ogni sforzo per garantire le migliori possibilità di cura in circostanze spesso drammatiche. Allo stesso tempo ci siamo impegnati per rendere espliciti e trasparenti i nostri processi decisionali, ancorando le nostre decisioni a solidi criteri di appropriatezza clinica e a principi etici ampiamente condivisi – come il principio di proporzionalità delle cure e quello di giustizia -. Come peraltro affermato congiuntamente nel documento Fnomceo-Siaarti, auspichiamo”, concludono Flavia Petrini, e gli anestesisti-rianimatori componenti della Commissione paritetica che ha messo a punto il documento, “che attraverso una adeguata e rapida modifica del Codice di Deontologia, che riteniamo ormai inderogabile, si realizzi quanto prima quel concreto e utile supporto necessario ad affrontare, con le adeguate garanzie, il difficile compito che siamo chiamati di nuovo ad affrontare”.
