La morte di James Van Der Beek, volto simbolo di Dawson’s Creek, ha riaperto una ferita che negli Stati Uniti non si chiude mai. L’attore, icona di una generazione cresciuta tra melodrammi adolescenziali e ottimismo televisivo, aveva raccontato pubblicamente la sua battaglia contro il cancro. Dopo la scomparsa è emerso che le cure oncologiche avevano gravato pesantemente sulle finanze familiari.
Il contrasto è brutale. L’immaginario di una spensierata provincia americana degli anni Novanta si infrange contro massimali assicurativi, franchigie e fatture ospedaliere a sei cifre. L’illusione di un benessere diffuso lascia il posto alla contabilità della sopravvivenza. Il modello americano, che allora appariva come promessa, oggi si mostra per ciò che è: un sistema in cui la sanità non è un diritto legato alla cittadinanza, ma un servizio acquistato sul mercato.
I dati restituiscono un problema strutturale. Decine di milioni di americani rinunciano o rimandano cure per ragioni economiche. Molti evitano di chiamare un’ambulanza per costi che superano i mille dollari. L’indebitamento sanitario è tra le principali cause di bancarotta personale. Milioni convivono con debiti medici oltre i diecimila dollari.
Il meccanismo è semplice: la malattia impedisce di lavorare proprio mentre impone spese enormi. La copertura assicurativa non coincide con la sicurezza reale. La diagnosi diventa rischio finanziario sistemico.
Una questione politico-culturale
Il sistema sanitario statunitense non è un semplice mosaico tecnico di assicurazioni private, programmi pubblici e coperture aziendali. È il prodotto di scelte politiche mancate e resistenze culturali radicate.
La maggioranza dei cittadini riceve l’assicurazione tramite il datore di lavoro. Chi ne è escluso deve acquistare una polizza privata, spesso costosa e variabile. Esistono programmi pubblici come Medicare per gli anziani e Medicaid per i redditi bassi, ma nessuno garantisce una copertura universale legata alla cittadinanza. L’accesso alle cure resta mediato dal lavoro, dal reddito e dalla capacità di orientarsi in un mercato opaco.
La storia
Questa architettura nasce più per inerzia che per progetto. Negli anni Trenta, durante il New Deal di Franklin D. Roosevelt, si discute di includere la sanità tra le garanzie federali. L’opposizione dell’American Medical Association e dei conservatori, che agitano lo spettro della “socialized medicine”, blocca tutto. Dopo la guerra Harry S. Truman propone un’assicurazione nazionale. Fallisce nel clima della Guerra Fredda, quando ogni ampliamento del ruolo federale è sospettato di socialismo.
Il modello attuale nasce quasi per caso. Durante la Seconda Guerra Mondiale i controlli sui salari impediscono aumenti. Le aziende offrono benefit, tra cui l’assicurazione sanitaria. Nel 1954 il Congresso li rende esentasse. Una decisione fiscale consolida il legame tra lavoro e copertura e struttura l’intero sistema. La sanità diventa un’estensione del contratto di lavoro, non un diritto di cittadinanza.
Nel 1965, sotto Lyndon B. Johnson, nascono Medicare e Medicaid nell’ambito della Great Society. Svolta importante, ma non universale. Segmenti pubblici si innestano su un impianto privato che resta dominante. Ne risulta un ibrido stabile e controverso: mercato centrale, intervento pubblico selettivo, assenza di universalismo.
Dagli anni Novanta la frattura diventa esplicita. Nel 1993 Bill Clinton tenta una riforma strutturale e viene travolto dall’accusa di burocrazia federale invasiva. Nel 2010 l’Affordable Care Act voluto da Barack Obama riapre lo scontro. Introduce obblighi e sussidi, vieta alcune pratiche discriminatorie e amplia Medicaid. Ma anche con una polizza attiva restano franchigie e limiti di copertura. Per una parte dell’elettorato l’“individual mandate” è un “government takeover”. Il Tea Party ne fa una bandiera e la sua abolizione diventa uno dei punti forti della prima campagna di Trump.
Le parole diventano armi politiche da questo momento in poi: “socialized medicine”, “single payer”, “Medicare for All”, rilanciato da Bernie Sanders. La cultura popolare lo racconta in Breaking Bad, in cui il protagonista Walter White, insegnante malato di cancro, entra nel crimine per pagarsi le cure. In gioco non c’è solo un modello sanitario, ma due idee di libertà: assenza di interferenza statale contro tutela effettiva dalla rovina economica.
Finché si lavora, il sistema sembra reggere. Quando arrivano licenziamento, diagnosi grave, costi imprevisti, la questione diventa conflitto sociale. La sanità americana è insieme mercato e campo di battaglia ideologico. È il punto in cui si misura il sogno americano: libertà dallo Stato, responsabilità individuale anche quando il prezzo è devastante e ricade, di fatto, sull’intera comunità. Se perfino un attore celebre può lasciare debiti per curarsi, il problema non è marginale.
Sanità e Stato liberale
La questione allora è più complessa della contabilità. Protezione e solidarietà rientrano nei compiti di uno Stato liberale? In Two Treatises of Government John Locke assegna allo Stato la tutela di vita, libertà e proprietà. È una tutela negativa: impedire l’arbitrio, non garantire prestazioni. In The Wealth of Nations Adam Smith limita l’intervento pubblico a difesa, giustizia e infrastrutture essenziali. Il mercato coordina, lo Stato interviene solo contro il danno.
Dentro questa cornice la malattia è un rischio individuale. La salute è diritto nel senso della non interferenza, non della fornitura collettiva. Se il mercato funziona, paga chi può. Nessuno ti vieta di curarti. Se non puoi permettertelo la responsabilità ricade su di te. Non come condanna legale, ma come presupposto morale implicito. Nella cultura americana la povertà tende a essere letta come una colpa.
Il Liberismo americano
Da questo punto di vista la sanità statunitense non è una deviazione, ma liberalismo coerente. Lo Stato protegge da aggressioni e frodi, non garantisce condizioni materiali di eguaglianza, ma dà possibilità di concorrenza leale. La libertà è limitata all’assenza di coercizione, non comprende la protezione dalla rovina economica. Se la malattia ti impoverisce è una tragedia privata, non uno scandalo pubblico.
Il problema è che la modernità medica ha mutato la scala del rischio. Terapie intensive da milioni di dollari e farmaci con costi annui superiori al reddito medio non erano nei trattati del Seicento. Il liberalismo classico presupponeva individui proprietari e mercati proporzionati. Non presupponeva tecnologie di sopravvivenza fuori misura. In questo senso la sanità americana, per quanto crudele possa apparire, è la forma più pura e meno corretta di quel paradigma.
Lo stato sociale europeo
Il Novecento europeo sceglie diversamente. Dopo guerre e crisi la sola tutela negativa non basta. Nasce lo Stato sociale, la cui ideologia può sintetizzarsi con una frase di Sandro Pertini che in Europa suona ovvia e negli Stati Uniti eversiva: “La libertà senza giustizia sociale si risolve per molti nella libertà di morire di fame”. La salute diventa, quindi, diritto universale. L’articolo 32 della Costituzione italiana la definisce “fondamentale” e “interesse della collettività”. Il liberalismo capitalista non viene abolito, ma corretto, ammorbidito. Alla libertà formale si affiancano strumenti materiali per permetterne l’esercizio reale.
Ovviamente lo Stato sociale non nasce dalla bontà spontanea delle élite, ma dalla pressione dei grandi partiti socialisti e comunisti, radicati nel movimento operaio e legittimati da milioni di voti, le cui lotte hanno portato a diritti, tra cui quello alla salute, che l’America continua a negare ai propri cittadini. Negli Stati Uniti del maccartismo quella pressione viene eliminata tra denunce anonime, servizi segreti, liste nere, audizioni pubbliche e controlli ideologici diffusi.
Una tensione reale e complessa
Il caso di Luigi Mangione non è nato nel vuoto. Travolto da un contenzioso assicurativo legato ai costi delle cure ha ucciso per strada il CEO della propria compagnia, una delle più grandi e ricche del mondo. Il gesto è criminale. Ma la reazione pubblica è stata ambivalente. Mangione è stato percepito come il prodotto di un sistema che trasforma la malattia in debito e l’accesso alle cure in una negoziazione economica. La sua vicenda si è sovrapposta a quella di migliaia di cittadini intrappolati tra diagnosi gravi, coperture parziali, franchigie insostenibili e recupero crediti. La simpatia che ha suscitato non nasce dall’approvazione della violenza, ma dall’identificazione: la sensazione diffusa di essere soli davanti a un meccanismo che monetizza la sopravvivenza. In questo senso non è un’eccezione patologica, ma un sintomo.
Qui sta il nodo politico. Quando un gesto violento viene percepito come comprensibile, anche se non giusto, la frattura non è più individuale. È strutturale. La rabbia non nasce da un’astrazione ideologica, ma dall’esperienza concreta della vulnerabilità.
La domanda resta. Proteggere dall’arbitrio basta in una società in cui la sopravvivenza dipende da tecnologie costosissime? O la tutela della vita implica la condivisione del rischio? Se il riferimento è il liberalismo originario, la scelta americana è coerente. Lo Stato garantisce il quadro legale e lascia al mercato la distribuzione delle risorse. Se, invece, la libertà richiede condizioni materiali minime, l’assenza di copertura universale non è un difetto tecnico, ma una restrizione sostanziale della libertà. Il punto è la struttura della responsabilità: stabilire chi paga quando il mercato non basta. Ogni società decide cosa è sfortuna privata e cosa è responsabilità collettiva. Gli Stati Uniti considerano la malattia un rischio individuale. L’Europa, almeno finora, no. La differenza sembra astratta filosofia politica, finché non devi sederti con il commercialista per calcolare se puoi permetterti di restare vivo.
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